前言：我记得自己多次在自媒体上分析早期肺癌如果是1A期，完整手术切除后，有些医生让病人吃靶向药或化疗，那是坚决反对的。因为指南告诉我们，非小细胞肺癌1A期术后不需要辅助治疗；为此还有人质疑我说为什么早期肺癌做肺叶切除加淋巴结清扫我又呼吁不要全听指南，术后辅助治疗又呼吁大家听从指南。其实我也分析过，我们换个角度看，怎么对病人有利，最优则怎样，就能理解我说的话了。当然我说的也不是讲就是完全正确，只代表个人观点而已。但今天分享的这个病例，按术后分期是1A，我又建议他要术后辅助治疗，感觉有点打脸了。但为了患者的利益最优，就算自己打脸也得打呀！
网络问诊病例：
疾病描述：
男性，61岁，肺部有结节、多年高血压，12月检查出有糖尿病二期。父母均死于肺癌。患者有四十多年吸烟史，有支气管炎，10月在当地医院检查，提示肺部有炎症，12月到省城先后做了加强CT和PET/CT，PET/CT报告检查结论中，第一个:“右肺上叶尖端糖代谢增高结节，考虑恶性肿瘤”。后于1月18号在省城某医院做了手术，刚开始时采取的是微创，在手术中对肺结节进行了快速活检确认是恶性肿瘤，并且肺叶粘连严重，于是手术中途又中转改为开胸手术，对右肺上叶进行了全部切除。术后拿到病例检查报告单，胸外科医生说由于是“低分化腺癌”以及“查见广泛气道扩散”，虽然是早期，没有转移，但建议做基因检测，以及后续靶向或者化疗治疗。
影像报告：
以上是CT报告单，可见右上叶尖段与下叶背段结节，双肺还有散在小结节影，右上尖段的结节需要警惕。
上图是PET-CT的报告：右上叶尖段结节考虑恶性。
可惜患者没有提供CT影像的图片给我，否则也好瞧瞧影像上的具体表现。但从目前给的资料看，当然是要考虑肺癌的，得手术。他也确实在当地的省城进行了手术切除。
术后病理：
右上病灶低分化类型，微占比达50%，其他是型30%和腺管型20%，未累及脏层胸膜，淋巴结共送检8枚均未见癌转移。
临床分析：
如果按TNM分期妥妥的1A期，术后按指南当然不需要辅助治疗：
上图指南是说1B期如果存在高危因素，包括低分化、脉管侵犯、脏层胸膜受累、STAS以及因其他原因姑息性楔形切除的，推荐术后辅助化疗。如果术后发现EGFR突变的，可行奥希替尼辅助靶向治疗。但在本例中，病理报告上说“查见广泛气道播散”，这是非常危险的一个因素。前些天在郑于臻博士的公众号《郑正有词》中看到一篇专门关于气道播散方面的文章，我截图如下，以让大家对STAS有更好的了解：
因为研究显示：STAS阳性患者表现出更快的复发以及更短的生存时间。进一步的亚组分析显示，STAS这种不好的预后影响主要体现在I期肺癌患者，而在II、III期患者中没有意义。在I期患者中，5年内的肿瘤控制率，STAS阳性vsSTAS阴性=37.4%vs68.4%，p=0.0006；5年内的总生存率，STAS阳性vsSTAS阴性=50.2%vs70.1%，p=0.0078。在I期人群中，STAS的作用即便在校正其他潜在因素后依然显著。所以，STAS在肺癌患者中非常常见，出现STAS即意味着出现浸润性为，更容易出现短期复发，这种现象在早期肺癌尤为明显。这样看来今天分享的这个病例，难道能按指南，因其是1A期非小细胞肺癌，术后不予以辅助治疗吗？显然那是多么不放心的一件事！
我的回复意见：
这个病灶，微亚型占比达50%，而且广泛气腔播散，恶性程度高，虽然按指南分期是1A，因为淋巴结没有转移证据、远处未见转移，但血行转移风险高，我同意医生基因检测以及后续辅助靶向治疗的建议。肿瘤并不一定要先淋巴结转移再血型转移，目前分期主要考虑肿瘤大小T，以及有无淋巴结转移N，远处转移是M，但如果肿瘤淋巴结转移阴性，却存在血行微转移，则是目前分期无法确定和知晓的。高危亚型就怕这样，我一直觉得为什么有些早期肺癌术后也会预后不好，就是因为微转移的存在。而现在无法直接检测出的情况下，可以按照病理亚型与局部表现来推测，比如你的肿瘤微占比高、广泛气腔播散就是可能存在入血转移的概率高。对于这种类型，跳出指南（1A期不需要术后辅助治疗）予以更积极的处理是合适的。
其实我还有几点疑惑：1、右上叶切除了，为什么没有将下叶背段的结节一并切除送病检？因为病理报告上没有写右下叶病灶情况，患者也没有提供是否同时切除右下叶结节的说明；2、两肺多发小结节，会不会是已经是转移了，只是转移灶小，PET-CT不敏感？因为我曾经碰到过肺癌术后2年发现两肺多发磨玻璃结节，当初以为是多原发癌，后来磨玻璃变实，考虑是两肺广泛转移的病例（点击链接：经验积累（2020.7.31):颠覆我的认识-转移瘤表现为磨玻璃结节？）
点击阅读：
百姓科普（2022.1.8）：再谈早期多原发肺癌吃靶向药-临床与指南脱节，到底该听教授还是听指南？
个人观点（2021.12.1）：真正的肺癌个体化治疗，就是做一系列的选择题！
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